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Maladie du Duodénum

TUBERCULOSE ABDOMINALE

Le terme TUBERCULOSE abdominale englobe l’atteinte tuberculeuse de l’un des organes intra-abdominaux, y compris toute partie du tractus gastro-intestinal de la bouche à l’anus, l’épiploon, le péritoine, le mésentère et ses ganglions et d’autres organes intra-abdominaux solides tels que le foie, la rate et le pancréas. L’infection est principalement due à l’ingestion de matériel infecté par une maladie pulmonaire ou à une propagation hématogène aux organes abdominaux avec atteinte ultérieure de structures contiguës. Les présentations cliniques sont protéiformes et imitent de nombreuses autres maladies. Les symptômes les plus fréquents sont une distension abdominale et / ou une douleur, de la fièvre et une perte de poids, mais peuvent varier selon le site de l’atteinte tuberculeuse.89-92 L’oropharynx peut être affecté par une ulcération chronique. L’atteinte œsophagienne peut se présenter avec une sténose ou une fistule trachéo- ou broncho-œsophagienne, à la suite de l’érosion des ganglions caséateurs médiastinaux dans l’œsophage. Les maladies gastriques et duodénales peuvent provoquer une ulcération ou une obstruction. Des fistules, une perforation ou une malabsorption peuvent résulter d’une atteinte de l’intestin grêle. L’ileocaecum et le jéjunoileum sont les sites d’implication les plus fréquents. Les complications comprennent une masse palpable, une obstruction, une perforation et une formation de fistule. Des saignements rectaux massifs peuvent compliquer l’atteinte du côlon et les lésions rectales présentes sous forme de fissures, de fistules et d’abcès périrectaux.93 L’atteinte d’organes solides survient dans environ 20% des cas de tuberculose abdominale.92 L’atteinte hépatique peut se manifester par une distension abdominale, une douleur à l’hypochondre droit et un ictère, 94 et une maladie splénique avec splénomégalie modérée; la tuberculose pancréatique peut imiter une pancréatite ou un carcinome. L’hépatite tuberculeuse, rarement accompagnée d’ictère, est généralement observée chez les patients atteints d’une maladie disséminée et doit être suspectée si les enzymes hépatiques sont élevées. L’échographie abdominale est indiquée pour rechercher une adénopathie intra-abdominale et détecter une hypertrophie hépatique, un infiltrat granulaire suggérant une inflammation granulomateuse et pour exclure les abcès tuberculeux. Les anomalies histologiques peuvent aller de modifications inflammatoires non spécifiques à des lésions granulomateuses très spécifiques et à la présence de M. tuberculosis. Le rendement diagnostique peut s’améliorer par culture mycobactérienne d’échantillons de biopsie. Les voies biliaires et le pancréas sont rarement impliqués, bien que cela ait été décrit comme faisant partie de la tuberculose miliaire chez les patients immunodéprimés.95 Les manifestations cliniques dépendent du site et de l’étendue de la maladie et peuvent inclure une anorexie, un malaise, une fièvre de bas grade, une perte de poids, des sueurs nocturnes, des douleurs abdominales, des selles sanglantes, un ictère obstructif et une pancréatite aiguë ou chronique.96,97 La tuberculose pancréatique peut imiter une tumeur maligne et se présenter sous forme de masse pancréatique ou d’abcès.95,96 La rate est fréquemment impliquée chez les patients atteints de tuberculose disséminée, mais la tuberculose splénique isolée présentant une splénomégalie, un hypersplénisme, des lésions spléniques solitaires ou des abcès spléniques est rare.98 La péritonite tuberculeuse se manifeste généralement par une douleur et une distension abdominale accompagnées de fièvre, de perte de poids et d’anorexie.91

La confirmation de l’atteinte abdominale nécessite une combinaison de techniques endoscopiques, microbiologiques, histologiques et moléculaires. L’ascite tuberculeuse a des caractéristiques biochimiques similaires à celles des exsudats pleuraux et péricardiques tuberculeux. Le contenu cellulaire est principalement lymphocytaire, les taux d’ADA sont élevés et les rendements en culture de bacilles et de mycobactéries acido-rapides sont faibles. Isolement de M. la tuberculose est renforcée par la centrifugation de grands échantillons de liquide péritonéal, l’inoculation au chevet du patient de liquide péritonéal dans des milieux de culture liquides et lorsque du matériel de biopsie péritonéale peut être examiné et cultivé. La difficulté de poser un diagnostic de tuberculose abdominale est illustrée par de nombreux cas prouvés par l’autopsie insoupçonnés au cours de la vie94,99 et par un retard diagnostique considérable, même dans des milieux bien dotés en ressources.99

Une forte association entre une maladie pulmonaire cavitaire non traitée et une atteinte gastro-intestinale, compatible avec une exposition prolongée à des sécrétions infectées avalées, a été démontrée lors d’autopsies effectuées à l’époque de la pré-chimiothérapie. À Los Angeles, en Californie, des lésions gastro-intestinales étaient présentes dans 25% des 6 085 autopsies dans lesquelles la tuberculose a été identifiée, 100 et plus récemment, une relation continue entre le poumon cavitaire positif à frottis et la maladie gastro-intestinale a été démontrée dans une cohorte hospitalière sud-africaine, chez qui la prévalence de la tuberculose gastro-intestinale prouvée était de 28%.101 Les lésions étaient principalement des lésions superficielles de la muqueuse du caecum, qui semblaient liées à la gravité de la maladie pulmonaire.101 À l’inverse, la tuberculose pulmonaire a été reconnue entre 1 % et 64 % des séries de TB abdominale rapportées dans les populations séronégatives au VIH.90-92,102 Cette grande variabilité dans l’association entre l’atteinte abdominale et pulmonaire peut être due à des biais de sélection dus à des sensibilités variables des modalités diagnostiques pour définir l’atteinte pulmonaire et abdominale, au type et à la chronicité de l’atteinte abdominale lors de la présentation et à l’accès variable de chaque population au diagnostic et à une chimiothérapie efficace de la tuberculose pulmonaire précoce.

La tuberculose abdominale survient plus fréquemment chez les personnes infectées par le VIH que chez les personnes séronégatives, en raison à la fois d’une incidence globale accrue de la tuberculose et d’une propension accrue à la dissémination à mesure que le nombre de cellules CD4 diminue.103 104 M. L’infection tuberculeuse chez les patients atteints du SIDA implique plus fréquemment les organes abdominaux solides en accord avec la propagation lymphohématogène. Le foie, la rate et le pancréas ainsi que le péritoine et le tractus gastro-intestinal sont fréquemment impliqués. Les fistules sont plus fréquentes dans le sida et peuvent provenir de n’importe quel segment de l’intestin.

La chimiothérapie conventionnelle de courte durée, comme pour la tuberculose pulmonaire, semble efficace, bien qu’une intervention chirurgicale soit parfois nécessaire en cas de complications.

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