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JOP. 膵臓ジャーナル

キーワード

リンパMetastasis;膵臓新生物;陽電子放出断層撮影;断層撮影、放射コンピュータ;断層撮影、X線計算

略語

RECIST:固形腫瘍における応答評価基準

はじめに

鎖骨上リンパ節metastasisは一般的な発生である乳癌、肺癌、Gastroesophageal癌およびリンパ腫で。 すい癌は鎖骨上リンパ節metastasesのための珍しい原発を表します。 肝臓および腹膜腔は、膵臓癌における転移の一般的な部位である。 肺、骨、脳はあまり一般的に関与していません。 筋肉、皮膚、心臓、胸膜、胃、臍、腎臓、虫垂、精索および前立腺などの転移の異常な部位もまた、膵臓癌において報告されている。

膵癌からの鎖骨上転移はこれまでまれであると考えられてきた。 文献のレビューは、膵臓腺癌から鎖骨上metastasisの唯一の六つのケースを明らかにします。 すい腺癌における遠隔metastasisの検出における陽電子放出断層撮影/コンピュータ断層撮影(PET/C t)またはPETスキャンの有効性を評価するために行われた三つの研究からこれらの症例のうち五つを同定した。 頭部/頚部/頚部領域の遠隔リンパ節への転移性膵臓癌の発生率および有病率は十分に定義されていない。 膵腺癌における潜在性metastasisの検出におけるPET/CTの役割を評価するために行われた一つの研究は、2を示した。膵臓腺癌における鎖骨上metastasisの4%の有病率(2のうち82例)。 本報告では,鎖骨上リンパ節metastasisを伴うすい腺癌の三つの追加症例を提示し,病期分類とその後の治療計画の変更をもたらした。

症例報告

症例#1

51歳の白人男性が進行性黄疸、体重減少、アキール便、ビリルビン尿症の既往を示した。 腹部超音波検査とc t検査ですい頭部腫りゅうを認めた。 すい腫りゅうの細針吸引細胞診(FNAC)により,分化した乳管腺癌が確認された。 患者は、腫瘍が上腸間膜動脈の約180度を包んでいることを考えると、切除不能な疾患を有していた。 腹部C Tでは肝に腫りゅうを認めたが,転移は確認できなかった。 肝metastasesは認められなかったが,PET/CTスキャンを施行した。 首のCTスキャンは鎖骨上metastasisの証拠を示さなかった(図1)。 しかし、18-フルオロデオキシグルコース(FDG)の取り込みがあり、標準取り込み値(SUV)は4.3-4.7の内側左鎖骨上領域であり、結節metastasisの疑いがあった(図2および3)。 左鎖骨上リンパ節のFNACはすい原発性と一致する低分化型転移性腺癌であった。 したがって、最終的な臨床病期はステージIVであった(T4NXM1、表1)。

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図1. 化学療法の前(a.)および後(b.)の患者#1のCTスキャン。 CTスキャンは患者#1のofsupraclavicular metastasisの存在を示さない。

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図2. 鎖骨上metastasisを示す化学療法の前(a.)および後(b.)の患者#1のPETスキャン。

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図3. 鎖骨上metastasisを示す化学療法の前(a.)および後(b.)の患者#1のPET/CTスキャン。 化学療法の5サイクル後、PET/CTスキャン(b.)は、鎖骨上リンパ節のSUVの4.3-4.7(ベースライン、a.)から2への減少を伴う治療に対する良好な応答を示す。4(b.)。

転移性疾患の確認後、患者はゲムシタビン1,000mg/m2およびナブパクリタキセル100mg/m2で開始され、1日目、8日目および15日目に静脈内(静脈内)に開始され、28日ごとにサイクルが繰り返された。 最新のプレゼンテーションでは、患者はゲムシタビンとnab-パクリタキセルによる全身化学療法の五サイクルを完了していた。 彼のCA19-9レベルは、ベースラインで962U/mLから444U/mL(参照範囲:0-55U/mL)に低下しており、彼のPET/CTおよびCTスキャンは、治療に対する良好な応答を示した。 特に、彼のPET/CTスキャンは、ベースラインで4.3-4.7から2.4に左鎖骨上結節metastasisのSUVの減少を示した(図3)。

ケース#2

黄疸と強膜黄疸を呈した66歳の白人女性(表1)。 CTではすい頭部にすい管と総胆管の悪性狭窄を伴う”二重管”徴候を認めた。 患者は最終的にpancreaticoduodenectomyを受け、グレード3のうち4ductal腺癌を有することが判明した3cmの塊は、膵臓の頭部とpancreatic脂肪組織に延びるマージンを有するampullaを含む。 腫ようは膨大部の十二指腸壁に浸潤し,多発性すい周囲リンパ節が関与していた。

単剤ゲムシタビンによるアジュバント療法は術後に開始された。 患者は6サイクルのゲムシタビン1,000mg/m2(1日、8日、15日ごとに28日)を受け、6ヶ月ごとに胸部、腹部および骨盤のサーベイランスCTスキャンを行った。 腫瘍マーカーは、患者がCA19-9とCEAの両方の非分泌者であったことを考えると、監視のために使用されませんでした。 アジュバント療法の完了から九ヶ月後,患者は首の左側の腫脹を訴えた。 患者は、任意の発熱、悪寒、寝汗、最近の意図しない体重減少、腹痛、吐き気、嘔吐、黄疸、または腸や膀胱習慣の変化を持っていませんでした。 当初、これは感染性または良性の炎症性病因であると感じられた。 抗生物質による治療と進行中の観察にもかかわらず,左鎖骨上領域の腫脹が持続したことを考慮して,患者はPET/CTスキャンを受けた。 PET/CTスキャンは、2.5-2.6のSUVと左鎖骨上領域における取り込みを示した。

1.7cm左鎖骨上リンパ節のFNACは、膵臓原発性と互換性のある転移性腺癌を示した。 転移性疾患の確認後、患者はゲムシタビン800mg/m2で1日目と8日目に全身化学療法を開始し、エベロリムス5mgは週に三回、サイクルは21日間で、臨床試験の設定で開始された。 彼女の鎖骨上リンパ節は、治療の1.4サイクル後に6cmに減少した。 現在、患者はgemcitabineおよびeverolimusの9つの周期を受け取り、固体腫瘍(RECIST)の規準の応答の評価の規準ごとの安定した病気を維持します。 しかし、gemcitabineとeverolimusの9サイクル後に行われたPET-CTスキャンは、鎖骨上リンパ節内の代謝亢進活性の完全な解像度を示した。

ケース#3

濾胞性甲状腺乳頭癌に有意な過去の歴史を持つ79歳の白人男性は、甲状腺部分切除術で治療されました。 手術から四年後,頚部の腫脹を伴う左側鎖骨上リンパ節腫脹を呈した。 左鎖骨上リンパ節のFNACは乳頭癌に特徴的ではあるが特異的ではない細胞の非定型集団を示した。 患者の甲状腺癌の病歴を考えると、これは再発性甲状腺乳頭癌と最も一致していると感じられた。 頭部および頚部の超音波検査では,左葉状の不規則な鎖骨上リンパ節も認められた。 再発転移性甲状腺乳頭癌と推定し,甲状腺置換術と放射性よう素治療による甲状腺全摘術を推奨した。 再発と推定される甲状腺癌に対する追加の病期分類評価には、CT胸部/腹部が含まれ、膵臓癌の疑いのある塊が膵臓尾部に偶然に同定された。 CA19-9が得られ、1,099U/mLであることが判明した。 別の原発性を表すすい塊の可能性が高いことを考えると、患者はすい亜全摘術およびひ摘術を受けた。 腫りゅうはリンパ管浸潤、陰性節および明確なマージンを有するすい臓周囲脂肪組織に侵入する3.5cm管型腺癌であることが確認された。 膵臓癌の初期病期分類は、切除されたIIA期疾患を伴うpt3pn0m0であると思われた(表1)。 患者は単剤ゲムシタビンによる補助化学療法を開始する予定であった。 しかし、補助療法を開始する前に、左鎖骨上節の切除生検では、転移性膵臓腺癌に特徴的な転移性粘液性腺癌を示した(図4)。 PET/CTでは左鎖骨上領域に取り込みの増加した焦点領域を示した。 CTスキャンまたはPET/CTスキャンでは、転移性疾患の他の部位は同定されなかった。

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図4. 患者の左鎖骨上リンパ節の顕微鏡写真#3。 悪性腺(インセット200倍で拡大)は、アントラソーシス色素(50倍倍率;ヘマトキシリン&エオシン染色)を有するリンパ組織に存在する。

患者が実際に転移性膵臓癌を有していたことを決定した後、患者は1,8,15日にゲムシタビン1,000mg/m2i.v.注入による全身化学療法で開始され、治験低酸素症活性化アルキル化プロドラッグ、TH-302 340mg/m2i.v. 1日目、8日目、15日目にサイクルが28日ごとに繰り返されます。 全身化学療法の2サイクル後に行われた顔と首のMRIは、左鎖骨上リンパ腺症の完全な解決とRECIST基準ごとの完全な応答を示した。 PET/CTスキャンはまた、3.2から1.8のSUVから左鎖骨上領域におけるFDG活性の改善を示した。 彼のCA19-9は20U/mLに正常化した。

現在、患者は治療に対する完全な反応を維持しながら8サイクル後に治療を続けています。

ディスカッション

膵臓がんは局所リンパ節と遠隔リンパ節の両方に転移することが知られています。 このような拡散の正確なメカニズムは解明されていない。 これらはリンパ系の浸透、embolizationおよび逆行性の広がりを含んでいるかもしれません。 すい腺癌に続発する鎖骨上metastasisの発生率は不明である。 鎖骨上metastasisの合計六つのケースは、以前に文献で報告されており、我々のレポートは、三つの追加のケースを追加します(表2)。 アリゾナ州のメイヨークリニックで治療された膵臓腺癌の155人の患者の経験に基づいて、2008年から2010年にかけて、有病率は1.9%と推定することができる。 これは以前の文献と一致しています。 PETまたはPET/CTスキャンは、膵臓腺癌の病期分類に日常的に使用されていない。 胸部および腹部の標準的なCTスキャンは、鎖骨上または頸部の頸部全体を画像化しない場合があります。 さらに、膵癌患者の頭頸部領域における非拡大リンパ節腫脹は、生検および他の診断調査によるさらなる評価を日常的に伴わないであろう。 したがって,すい腺癌における鎖骨上metastasisの検出および報告は非常に低い。 膵臓癌における鎖骨上リンパ節metastasisは、症候性または無症候性であり得る。 この報告で概説されている三つの症例のうち二つは首の腫脹を示した。 しかし,すい腺癌におけるこのような遠隔リンパ節の関与は,症状および適切な画像診断様式がない場合には気付かれない可能性がある。

膵臓癌の病期分類におけるPET/CTの役割はまだ明確に定義されていない。 Pet/CTは潜在性転移の検出を増加させることにより標準的な画像化の補助として役立つことが報告されている。 膵臓癌の検出におけるPET/CTスキャンの感度は89%であると報告されている。 しかし、定期的な病期分類および監視のための膵臓癌におけるPET/CTスキャンの使用は依然として議論の余地があり、標準的な慣行ではない。

この記事で報告された三つの症例のすべてにおいて、PET/CTスキャンは、膵臓癌のための標準的な画像処理プロトコル、胸部および腹部のCTスキャン 注目すべきは、事実上のサーベイランスイメージングモダリティであるCTスキャンでは、三つの症例すべてで転移を検出できなかったことです(図1)。 もちろん、これは主に首のCTスキャンが膵臓癌患者のための日常的な監視アルゴリズムの一部ではないという事実によるものでした。

以前の研究では、PET/CTによる遠隔metastasesの検出により、膵臓癌患者の全体的な治療計画の意思決定が変更されたことも示されていました。 同様に、我々の患者のすべての管理は、膵臓癌と鎖骨上リンパ節の関与の検出のために変更されました。 興味深いことに、すべての患者は、左側のリンパ節の関与を提示しました。 関与の側面が記載されている他の二つのケースと相まって、すべてのケースは左側の関与を持っています。 左の味方された鎖骨上ノードはまたVirchowのノードと呼ばれて、胃腸敵意の設定のmetastatic介入のよく特徴付けられた場所を、特に表します。 胸管および左の味方された解剖位置へのリンパ液体の終局の排水は左側の支持のための好みの仮定された理由である。 特に,肝臓や肺などのすい癌における通常の転移部位に広がることなく,鎖骨上リンパ節metastasisを単離した。

要約すると、鎖骨上リンパ節は膵臓腺癌におけるまれではあるが臨床的に有意な転移部位である。 PET/CTは、これらの患者の検出およびフォローアップにおいて貴重な情報を提供することができる。 それは膵臓癌の患者のための付加的なイメージ投射様相として考慮されるべきです。 しかし、この時点で従来のCTスキャンに比べてPETスキャンのコストが高いことを考えると、これらの発見は、これらの画像モダリティが日常的に使 遠隔metastasisの検出におけるPET/CTスキャンの使用によって回避できる手術や放射線などの局所療法の治療の回避による経済的利益を詳述することは、これらの手順の回避によるコスト削減は、PET/CTスキャンを介して鎖骨上metastasisが検出される患者50人に1人(約2%)しかいないという事実を相殺しなければならないため、このような費用便益分析の文脈において重要である。 より広い使用を集めると同時にペット/CTスキャンの減少の費用はまた利点にそのうちに寄与するためにより好ましい費用を与え、あらゆる費用便益の議論に因数分解されるべきである。 この性質の遠隔metastasesの検出は予想および処置のコースを徹底的に変えることができます。 したがって、PET/CTスキャンおよび他の画像診断法および症候性遠隔リンパ節腫脹、特に左鎖骨上節における遠隔リンパ節の異常の評価には、鑑別診断に再発/転移性膵臓癌が含まれるべきである。

利益相反

著者は潜在的な利益相反を持っていません

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