• Home
  • JOP. Publicatieblad van de Alvleesklier

JOP. Publicatieblad van de Alvleesklier

Sleutelwoorden

Lymfatische Metastase; Pancreas Tumoren; Positron-Emissie Tomografie; Tomografie, Emissie Berekend; Tomografie, X-Ray Computed

Afkortingen

RECIST: Response Evaluation Criteria In Solid Tumors

INLEIDING

Supraclavicular lymfeklier uitzaaiingen zijn een gemeenschappelijk optreden van borstkanker, longkanker, gastro-oesofageale kanker en lymfomen . Pancreaskanker vertegenwoordigt een ongebruikelijke primaire voor supraclaviculaire lymfeknoopmetastasen. De lever en peritoneale holtes zijn gemeenschappelijke plaatsen van metastasen in alvleesklierkanker. De longen, botten en de hersenen zijn minder vaak betrokken . Ongebruikelijke plaatsen van metastasen zoals spier, huid, hart, borstvlies, maag, navel, nier, appendix, zaadstreng en prostaat zijn ook gemeld bij alvleesklierkanker .

supraclaviculaire metastase van alvleesklierkanker wordt tot nu toe beschouwd als een zeldzaam voorkomen. Een overzicht van de literatuur onthult slechts zes gevallen van supraclaviculaire metastase van pancreas adenocarcinoom . Vijf van deze gevallen werden geïdentificeerd uit drie studies gedaan om de werkzaamheid van positron emissie tomografie/computertomografie (PET/CT) of PET scans in detectie van verre metastase in pancreas adenocarcinoom te beoordelen . De incidentie en prevalentie van gemetastaseerde alvleesklierkanker tot verafgelegen lymfeklieren in het hoofd/nek/cervicale gebied is niet goed gedefinieerd. Een studie gedaan om de rol van PET/CT in Opsporing van occulte metastase in pancreas adenocarcinoma te beoordelen toonde een 2.4% prevalentie (2 van de 82 gevallen) van supraclaviculaire metastase bij adenocarcinoom van de pancreas . In dit rapport presenteren we drie extra gevallen van adenocarcinoom van de pancreas met supraclaviculaire lymfekliermetastase die leiden tot een verandering van staging en daaropvolgende behandelingsplannen.

casusrapporten

casus # 1

een blanke man van 51 jaar had een voorgeschiedenis van progressieve geelzucht, gewichtsverlies, acholische ontlasting en bilirubinurie. Hij had een alvleesklier hoofdmassa op een transabdominale echografie en CT-scan van de buik. Fijne naald aspiratie cytologie (FNAC) van de pancreas massa bevestigd goeddifferentiated ductal adenocarcinoom. De patiënt had niet-reseceerbare ziekte gezien het feit dat de tumor omhulde ongeveer 180 graden van de superieure mesenterische slagader. De eerste CT-scan van de buik toonde knobbeltjes in de lever die verdacht waren, maar niet bevestigend voor metastase. Daarom werd een PET/CT-scan uitgevoerd waarbij geen levermetastasen werden waargenomen. Een CT-scan van de nek toonde geen bewijs aan van supraclaviculaire metastase (figuur 1). Er was echter een opname van 18-fluorodeoxyglucose (FDG) met een standaard opnamewaarde (SUV) van 4,3-4,7 in de mediale linker supraclaviculaire regio die verdacht was van knooppuntmetastase (figuren 2 en 3). FNAC van de linker supraclaviculaire lymfeklier vertoonde slecht gedifferentieerd gemetastaseerd adenocarcinoom, consistent met een primaire pancreas. Daarom was de laatste klinische fase stadium IV (T4nxm1, Tabel 1).

pancreas-supraclavicular-metastasis

figuur 1. CT-scans van patiënt # 1 Voor (A.) en na (b.)chemotherapie. CT-scans tonen geen aanwezigheid vansupraviculaire metastase aan bij patiënt # 1.

pancreas-chemotherapy-showing

Figuur 2. PET-scans van patiënt #1 vóór (A.) en na (b.)chemotherapie met supraclaviculaire metastase.

pancreas-supraclavicular-lymph-nodes

Figuur 3. PET/CT scans van patiënt # 1 vóór (A.) en na (b.) chemotherapie die supraclaviculaire metastase tonen. Na 5 cycli vanchemotherapie, PET/CT-scan (b.) toont gunstige respons optherapie met afname van SUV van supraclaviculaire lymfeklieren van4.3-4.7 (baseline, a.) tot 2.4 (b).

na bevestiging van de gemetastaseerde ziekte werd de patiënt gestart met gemcitabine 1000 mg/m2 en nabpaclitaxel 100 mg/m2, beide intraveneus (i.v.) op dag 1, 8 en 15 met cycli die elke 28 dagen werden herhaald. Bij de meest recente presentatie had de patiënt vijf cycli systemische chemotherapie met gemcitabine en nab-paclitaxel voltooid. Zijn CA 19-9-niveau was gedaald van 962 E/mL bij baseline tot 444 E/mL (referentiebereik: 0-55 E/mL) en zijn PET/CT-en CT-scans vertoonden een gunstige respons op de therapie. Zijn PET/CT-scan toonde een afname in SUV in de linker supraclaviculaire knooppuntmetastase van 4,3-4,7 bij baseline tot 2,4 (Figuur 3).

geval # 2

een 66-jarige blanke vrouw vertoonde geelzucht en sclerale icterus (Tabel 1). CT-scans toonden een” dubbele kanaal ” teken met een kwaadaardige strictuur van de pancreas kanaal en de gemeenschappelijke galgang in het hoofd van de alvleesklier. De patiënt onderging uiteindelijk een pancreaticoduodenectomie en bleek graad 3 van 4 ductale adenocarcinoom te hebben met een 3 cm Massa die het hoofd van de alvleesklier en ampulla met marges die zich in het peripancreatische vetweefsel uitstrekken. De tumor viel de wand van de twaalfvingerige darm bij de ampulla binnen met betrokkenheid van meerdere peripancreatische lymfeklieren.

adjuvante therapie met monotherapie gemcitabine werd postoperatief gestart. De patiënt kreeg 6 cycli gemcitabine 1.000 mg/m2 (dag 1, 8, 15 elke 28 dagen) en werd gevolgd met surveillance CT-scans van de borst, buik en bekken elke 6 maanden. Tumormarkers werden niet gebruikt voor surveillance aangezien de patiënt een niet-secretor was van zowel CA 19-9 als CEA. Negen maanden na voltooiing van de adjuvante therapie klaagde de patiënt over zwelling in de linkerkant van de nek. De patiënt had geen koorts, rillingen, nachtelijk zweten, recent onbedoeld gewichtsverlies, buikpijn, misselijkheid, braken, geelzucht of veranderingen in de darm-of blaasgewoonten. Aanvankelijk was men van mening dat dit van besmettelijke of goedaardige inflammatoire etiologie was. De patiënt onderging een PET/CT-scan omdat de zwelling in het linker supraclaviculaire gebied bleef aanhouden ondanks behandeling met antibiotica en voortdurende observatie. PET/CT-scan vertoonde opname in het linker supraclaviculaire gebied met SUV van 2,5-2,6.

FNAC van de 1,7 cm linker supraclaviculaire lymfeklier vertoonde gemetastaseerd adenocarcinoom dat compatibel was met een primaire pancreas. Na bevestiging van de gemetastaseerde ziekte werd de patiënt gestart met systemische chemotherapie met gemcitabine 800 mg/m2 op dag 1 en 8 en everolimus 5 mg driemaal per week met cycli van 21 dagen, in het kader van een klinisch onderzoek. Haar supraclaviculaire lymfeklier daalde na 6 behandelcycli tot 1,4 cm. Momenteel heeft de patiënt 9 cycli gemcitabine en everolimus gekregen en handhaaft hij stabiele criteria voor de evaluatie van ziekte per respons In vaste tumoren (RECIST). PET-CT-scan, uitgevoerd na 9 cycli gemcitabine en everolimus, toonde echter een volledige verdwijning van de hypermetabole activiteit binnen de supraclaviculaire lymfeklieren.

geval # 3

een 79-jarige blanke man met een voorgeschiedenis die significant was voor folliculair papillair schildkliercarcinoom werd behandeld met partiële thyreoïdectomie. Vier jaar na de operatie, presenteerde hij met linkszijdige supraclaviculaire lymfadenopathie geassocieerd met zwelling van zijn nek. FNAC van een linker supraclaviculaire lymfeklier toonde een atypische populatie van cellen die kenmerkend zijn voor, maar niet specifiek zijn voor, papillair carcinoom. Gezien de voorgeschiedenis van schildklierkanker bij de patiënt, werd dit beschouwd als het meest consistent met recidiverend papillair schildkliercarcinoom. Een echografie van het hoofd en de nek toonde ook een linkszijdige lobulated, onregelmatige supraclaviculaire lymfeklieren. De patiënt werd aanbevolen om een volledige thyreoïdectomie te ondergaan met schildkliervervanging en behandeling met radioactief jodium, gezien de veronderstelling dat hij terugkerende, gemetastaseerde papillaire schildklierkanker had. Bijkomende stadiëring evaluaties voor veronderstelde terugkerende schildklierkanker omvatten een CT borst / buik, en een massa verdacht voor alvleesklierkanker werd incidenteel geïdentificeerd in de pancreas staart. Een CA 19-9 werd verkregen en bleek 1.099 E/mL te zijn. Gezien de grote kans dat de alvleeskliermassa een afzonderlijke primaire vertegenwoordigt, onderging de patiënt subtotaal pancreatectomie en splenectomie. De massa werd bevestigd om een 3,5 cm ductaal-type adenocarcinoom binnenvallend het peripancreatisch vetweefsel met lymfatische vasculaire invasie, negatieve knopen en duidelijke marges te zijn. De aanvankelijke stadiëring voor alvleesklierkanker bleek pT3pN0M0 met resected Stadium IIA ziekte te zijn (Tabel 1). De patiënt zou adjuvante chemotherapie starten met gemcitabine als monotherapie. Voorafgaand aan de aanvang van de adjuvante therapie vertoonde excisionele biopsie van de linker supraclaviculaire knooppunten echter gemetastaseerd mucineus adenocarcinoom dat kenmerkend is voor gemetastaseerd pancreasadenocarcinoom (Figuur 4). PET/CT-scan toonde ook focale gebieden van verhoogde opname in het linker supraclaviculaire gebied. Er werden geen andere plaatsen van gemetastaseerde ziekte geïdentificeerd op CT-scan of PET/CT-scan.

pancreas-hematoxylin-eosin-stain

Figuur 4. Microfotografie van een linker supraclaviculaire lymfeknoop ofPatient # 3. Maligne klieren (vergroot in inzet 200x) zijn aanwezig in lymfoïde weefsel met antracotische pigment (50x vergroting;hematoxyline & eosine vlek).

nadat was vastgesteld dat de patiënt inderdaad gemetastaseerd pancreascarcinoom had, werd de patiënt gestart met systemische chemotherapie met gemcitabine 1.000 mg/m2 i.v. infusie op dag 18,15 en een onderzoek naar hypoxie geactiveerde alkylerende prodrug, TH-302 340 mg / m2 i.v. op dag 1, 8, 15 met cycli om de 28 dagen herhaald. Een MRI van het gezicht en de nek uitgevoerd na 2 cycli van systemische chemotherapie toonde een volledige respons per RECIST criteria met volledige resolutie van de linker supraclaviculaire lymfadenopathie. Een PET / CT-scan toonde ook een verbetering van de FDG-activiteit in de linker supraclaviculaire regio van een SUV van 3,2 tot 1,8. Zijn CA 19-9 genormaliseerd tot 20 E / mL.

momenteel blijft de patiënt na 8 cycli onder behandeling met behoud van zijn volledige respons op de behandeling.

discussie

van pancreaskanker is bekend dat het metastaseert tot zowel lokale als verafgelegen lymfeklieren. De exacte mechanismen voor een dergelijke verspreiding zijn niet opgehelderd. Deze kunnen permeatie, embolisatie en retrograde verspreiding in het lymfestelsel omvatten . De incidentie van supraclaviculaire metastase secundair aan adenocarcinoom van de pancreas is onbekend. Een totaal van zes gevallen van supraclaviculaire metastase zijn eerder gemeld in de literatuur, en ons rapport voegt drie extra gevallen (Tabel 2). Op basis van onze ervaring met 155 patiënten met adenocarcinoom van de pancreas die werden behandeld in de Mayo Clinic in Arizona van februari 2008 tot mei 2010, kan de prevalentie worden geschat op 1,9%. Dit komt overeen met de eerdere literatuur. Het aftasten van PET of PET/CT zijn niet routinematig gebruikt in het opvoeren van pancreasadenocarcinoma. Standaard CT-scanning van de borst en buik kan geen beeld van de gehele supraclaviculaire of cervicale nek. Bovendien zou niet-vergrote lymfadenopathie in het hoofd-halsgebied bij een patiënt met alvleesklierkanker niet routinematig verdere evaluatie met biopsieën en andere diagnostische onderzoeken impliceren. Daarom is de detectie en rapportage van supraclaviculaire metastase bij adenocarcinoom van de pancreas zeer laag. Supraclaviculaire lymfekliermetastase bij alvleesklierkanker kan symptomatisch of asymptomatisch zijn. Twee van de drie gevallen die in dit rapport worden beschreven, hadden een zwelling van de nek. Echter, dergelijke verre lymfeklieren betrokkenheid bij pancreas adenocarcinoom kan onopgemerkt blijven in de afwezigheid van symptomen en passende beeldvormingsmodaliteiten.

de rol van PET/CT in het stadierenvan alvleesklierkanker is nog niet duidelijk gedefinieerd. Er is gemeld dat PET/CT kan dienen als een aanvulling op standaard beeldvorming door het verhogen van detectie van occulte metastasen . De gevoeligheid van PET/CT-scans bij de detectie van alvleesklierkanker is naar verluidt 89% . Het gebruik van PET/CT-scans bij alvleesklierkanker voor routinematige stadiëring en surveillance is echter nog steeds controversieel en is geen standaardpraktijk.

in alle drie de gevallen die in dit artikel worden gemeld, detecteerden PET/CT-scans een betrokkenheid van supraclaviculaire lymfeklieren die niet werd geïdentificeerd door het standaard beeldprotocol, CT-scan van de borst en de buik, voor alvleesklierkanker. Van belang is dat CT-scans, de de facto surveillance imaging modaliteit, niet in staat zijn om metastase te detecteren in alle drie de gevallen (figuur 1). Natuurlijk was dit voornamelijk te wijten aan het feit dat CT-scans van de nek geen deel zouden uitmaken van een routine surveillance algoritme voor patiënten met alvleesklierkanker.

eerdere studies toonden ook aan dat detectie van verre metastasen met PET/CT de besluitvorming voor het totale behandelplan voor patiënten met alvleesklierkanker veranderde . Op dezelfde manier werd de behandeling van alle drie onze patiënten veranderd door de detectie van supraclaviculaire lymfeklieren betrokkenheid bij pancreaskanker. Interessant, alle drie de patiënten gepresenteerd met linkszijdige lymfeklieren betrokkenheid. In combinatie met de twee andere gevallen waarin kant van betrokkenheid is beschreven , hebben alle gevallen linkszijdige betrokkenheid. Linkszijdige supraclaviculaire knooppunten, ook wel Virchow ‘ s knooppunten genoemd, vertegenwoordigen een goed gekarakteriseerde plaats van metastatische betrokkenheid, vooral in de setting van gastro-intestinale maligniteiten. De uiteindelijke drainage van lymfevocht in de thoracale buis en zijn linkerzijdige anatomische locatie is de veronderstelde reden voor een voorliefde voor de voorkeur van de linkerkant. Met name, alle drie van onze gevallen hadden geïsoleerde supraclaviculaire lymfeknoop metastase zonder verspreiding naar de gebruikelijke plaatsen van metastase in alvleesklierkanker zoals de lever en longen.

samengevat vertegenwoordigen supraclaviculaire lymfeklieren een soms maar klinisch significante plaats van metastase bij adenocarcinoom van de pancreas. PET / CT kan waardevolle informatie in de opsporing en de follow-up van deze patiënten verstrekken. Het moet worden beschouwd als een aanvullende beeldvormingsmodaliteit voor patiënten met alvleesklierkanker. Nochtans, gezien de hogere kosten van PET-aftasten in vergelijking met conventionele CT-aftasten op dit moment, zou een kosten-batenanalyse moeten worden uitgevoerd alvorens deze het vinden breder nut voorbij centra kan hebben waar deze weergavemodaliteiten in routinegebruik zijn. In het kader van een dergelijke kosten-batenanalyse zou het van cruciaal belang zijn om het economische voordeel uit te leggen door het vermijden van behandeling voor lokale therapieën zoals chirurgie en bestraling die door het gebruik van PET/CT-scan bij de detectie van verre metastase zou kunnen worden vermeden, aangezien de kostenbesparingen door het vermijden van deze procedures het feit zouden moeten compenseren dat slechts één op de 50 patiënten (ongeveer 2%) supraclaviculaire metastasen via PET/CT-scans zou hebben gedetecteerd. De dalende kosten van PET / CT-scans naarmate ze een groter gebruik opleveren, zouden in de loop van de tijd ook een gunstiger kosten / baten-voordeel opleveren en zouden in elke kosten / baten-discussie moeten worden meegenomen. Detectie van verre metastasen van deze aard kan de prognose en het behandelingsverloop drastisch veranderen. Als zodanig dient bij de differentiële diagnose ook terugkerende/gemetastaseerde alvleesklierkanker te worden betrokken bij de evaluatie van afwijkingen die worden aangetroffen in distant lymfeklieren op PET/CT-scan en andere beeldvormingsmodaliteiten en bij elke symptomatische distant lymfadenopathie op afstand, met name in een linker supraclaviculaire knoop.

belangenconflict

de auteurs hebben geen potentiële belangenconflict

  1. Fultz PJ, Harrow AR, Elvey SP, Feins RH, Strang JG, Wandtke JC, et al. Sonografisch geleide biopsie van supraclaviculaire lymfeklieren: een eenvoudig alternatief voor longbiopsie en andere meer invasieve procedures. AJR Am J Roentgenology 2003; 180: 1403-9.
  2. Borad MJ, Saadati H, Lakshmipathy A, Campbell E, Hopper P, Jameson G, et al. Skeletmetastasen bij alvleesklierkanker: een retrospectieve studie en overzicht van de literatuur. Yale J Biol Med 2009; 82: 1-6. Otegbayo JA, Oluswasola OA, Akere a, Yakubu A, Daramola OO, Ogun GO . Pancreascarcinoom presenteert zich als cutane knobbeltjes in een diabetische Nigeriaanse man. West Afr J Med 2005; 24: 180.
  3. Takamori H, Kanemitsu K, Tsuji T, Kusano S, Chikamoto A, Okuma T, et al. Gemetastaseerde maag tumor secundair aan pancreas adenocarcinoom. J Gastroenterol 2005; 40: 209-12.
  4. Turiaf J, Battesti JP, Basset F, Degos JD. Gemetastaseerde pleuritis bij alvleesklierkanker met de aanwezigheid van aanzienlijke hoeveelheden amylase in de pleurale effusie en een belangrijk paraneoplastisch perifeer neurologisch syndroom. Ann Med Interne (Parijs) 1969; 120: 449-58. Crescentini F, Deutsch F, Sobrado CW, Araújo S. Umbilical mass as the sole presenting symptoom of pancreatic cancer: a case report. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2004; 59: 198-202.
  5. Martino L, Martino F, Coluccio a, Mangiarini MG, Chioda C. Niermetastasen van adenocarcinoom van de pancreas. Arch Ital Urol Androl 2004; 76:37-9.
  6. Filik L, Ozdal-Kuran S, Cicek B, Zengin N, Ozyilkan O, Sahin B. appendiculaire metastasen van pancreatisch adenocarcinoom. Int J Gastrointest Cancer 2003; 34:55-8.
  7. Bandyopadhyay D, Kapadia CR, Da Costa PE. Pancreascarcinoom: verslag van twee gevallen met ongebruikelijke metastasen. Indian J Gastroenterol 2005; 24: 75-6. Merseburger AS, Muller CC, MerseburgerSchonborn CT, Ostertag H, Kuczyk MA. Een zeldzaam geval van geïsoleerde prostaatmetastase van primaire alvleesklierkanker. Urologe A 2005; 44: 527-9. Wafflart E, Gibaud H, Lerat F, de Kersaint-Gilly A, Leborgne J. Muscular metastases of cancer of the pancreas. J Chir (Parijs) 1996; 133: 167-70.
  8. Robinson BW, Lewis RR. Myocardiale metastasen van pancreascarcinoom die zich presenteren als acuut myocardinfarct. J R Soc Med 1982; 75: 560-2.
  9. Farma JM, Santillan AA, Melis M, Walters J, Belinc D, Chen DT, et al. PET / CT fusion scan verbetert de CT-stadiëring bij patiënten met pancreasneoplasmata. Ann Surg Oncol 2008; 15: 2465-71. Nishiyama Y, Yamamoto Y, Yokoe K, Monden T, Sasakawa Y, Tsutsui K, et al. Bijdrage van het hele lichaam FDG-PET aan de opsporing van verre metastase in alvleesklierkanker. Ann Nucl Med 2005; 19: 491-7. Matsuda M, Watanabe G, Hashimoto M. A case of salvage chemotherapy with gemcitabine hydrochloride and nedaplatine for gemcitabine-refractary pancreas cancer. GanTo Kagaku Ryoho 2008; 35: 137-9. Park SS, Lee KT, Lee KH, Lee JK, Kim SH, Choi JY, et al. Diagnostische bruikbaarheid van PET / CT voor pancreas maligniteit. Koreaanse J Gastroenterol 2009; 54: 235-42.
  10. Amerikaans Paritair Comité voor kanker. AJCC Cancer Staging Manual, 6th Edition. New York, NY, USA: Springer, 2002. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford R, et al. Nieuwe response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009; 45: 228-47.
  11. Horino K, Hiraoka T, Kanemitsu K, Tsuji T, Inoue K, Tanabe D, et al. Subcutane metastasen na curatieve resectie voor pancreascarcinoom: een case report en overzicht van de literatuur. Pancreas 1999; 19: 406-8. Heinrich S, Goerres GW, Schäfer M, Sagmeister M, Bauerfeind P, Pestalozzi BC, et al. Positron emissie tomografie / computertomografie beïnvloedt de behandeling van resecteerbare alvleesklierkanker en de kosteneffectiviteit ervan. Ann Surg 2005; 242: 235-43.

Leave A Comment