• Home
  • JOP. Journal of the Pancreas

JOP. Journal of the Pancreas

słowa kluczowe

przerzuty limfatyczne; nowotwory trzustki; Pozytonowa tomografia emisyjna; tomografia, emisja-komputerowa; tomografia rentgenowska obliczona

skróty

RECIST: kryteria oceny odpowiedzi w guzach litych

wprowadzenie

przerzuty nadobojczykowe do węzłów chłonnych są częstym zjawiskiem w raku piersi, raku płuc, raku przełyku i chłoniaku . Rak trzustki stanowi nietypowy podstawowy przerzut nadobojczykowy do węzłów chłonnych. Wątroba i jamy otrzewnej są częstymi miejscami przerzutów w raku trzustki. Rzadziej zaangażowane są płuca, kości i mózg . W raku trzustki odnotowano również występowanie nietypowych przerzutów, takich jak mięśnie, skóra, serce, opłucna, żołądek, pępowina, nerki, wyrostek robaczkowy, powrózek nasienny i prostata .

przerzuty nadobojczykowe raka trzustki są do tej pory uważane za rzadkie występowanie. Przegląd literatury ujawnia tylko sześć przypadków przerzutów nadobojczykowych z gruczolakoraka trzustki . Pięć z tych przypadków zidentyfikowano na podstawie trzech badań przeprowadzonych w celu oceny skuteczności pozytonowej tomografii emisyjnej / tomografii komputerowej (PET / CT) lub tomografii PET w wykrywaniu przerzutów odległych w gruczolakoraku trzustki . Częstość występowania i częstość występowania raka trzustki z przerzutami do odległych węzłów chłonnych w okolicy głowy / szyi/szyjki macicy nie została dokładnie określona. Jedno badanie przeprowadzone w celu oceny roli PET / CT w wykrywaniu utajonych przerzutów w gruczolakoraku trzustki wykazało 2.4% częstości występowania (2 z 82 przypadków) przerzutów nadobojczykowych w gruczolakoraku trzustki . W niniejszym raporcie przedstawiamy trzy dodatkowe przypadki gruczolakoraka trzustki z przerzutami nadobojczykowymi do węzłów chłonnych, prowadzące do zmiany stopnia zaawansowania i późniejszych planów leczenia.

opisy przypadków

przypadek nr 1

51-letni mężczyzna rasy kaukaskiej, u którego w wywiadzie występowała postępująca żółtaczka, utrata masy ciała, stolce acholiczne i bilirubinuria. Stwierdzono, że ma masę głowy trzustki na USG przezbrzusznym i tomografii jamy brzusznej. Cytologia aspiracyjna cienkoigłowa (Fnac) masy trzustki potwierdzona dobrzeróżnicowaty gruczolakorak przewodowy. Pacjent chorował na chorobę nieoperacyjną, ponieważ guz otaczał około 180 stopni tętnicy krezkowej górnej. Wstępne badanie tomograficzne brzucha wykazało guzki w wątrobie, które były podejrzane, ale nie potwierdzały przerzutów. W związku z tym wykonano tomografię PET/CT, w której nie stwierdzono przerzutów do wątroby. Tomografia komputerowa szyi nie wykazała przerzutów nadobojczykowych (ryc. 1). Jednakże stwierdzono wychwyt 18-fluorodeoksyglukozy (FDG) ze standardową wartością wychwytu (SUV) wynoszącą 4,3-4,7 w lewym nadobojczykowym obszarze przyśrodkowym podejrzanym o przerzuty węzłowe (fig.2 i 3). FNAC lewego nadobojczykowego węzła chłonnego wykazał słabo zróżnicowany gruczolakorak z przerzutami zgodny z pierwotnym stanem trzustki. W związku z tym ostatnim etapem klinicznym był etap IV (T4nxm1, Tabela 1).

pancreas-supraclavicular-metastasis

Rysunek 1. Tomografia komputerowa pacjenta nr 1 Przed (a.) i po (B.)chemioterapii. Tomografia komputerowa nie wykazuje obecnościzastaw u pacjenta #1.

pancreas-chemotherapy-showing

Rysunek 2. Skany PET pacjenta # 1 Przed (a.) i po (B.)chemioterapii wykazujące przerzuty nadobojczykowe.

pancreas-supraclavicular-lymph-nodes

Rysunek 3. PET / CT skany pacjenta # 1 Przed (a.) i po (B.) chemioterapii wykazujące przerzuty nadobojczykowe. Po 5 cyklach chemioterapii, tomografia PET / CT (b.) wykazuje korzystną odpowiedź na terapię ze zmniejszeniem liczby nadobojczykowych węzłów chłonnych z 4,3-4,7 (wartość wyjściowa, a.) do 2.4 b.).

po potwierdzeniu choroby z przerzutami pacjentowi podawano gemcytabinę w dawce 1000 mg/m2 pc. i nabpaklitaksel w dawce 100 mg/m2 pc., zarówno dożylnie (IV.) w dniach 1, 8 i 15, z cyklami powtarzanymi co 28 dni. W ostatniej prezentacji pacjent przeszedł pięć cykli ogólnoustrojowej chemioterapii gemcytabiną i nab-paklitakselem. Jego poziom CA 19-9 zmniejszył się z 962 U/mL na początku badania do 444 U/mL (zakres odniesienia: 0-55 U/mL), a badania PET/CT i CT wykazały korzystną odpowiedź na leczenie. Warto zauważyć, że badanie PET/CT wykazało spadek SUV w przerzutach do lewego węzła nadobojczykowego z 4,3-4,7 na początku badania do 2,4 (rycina 3).

Przypadek #2

66-letnia kobieta rasy kaukaskiej z żółtaczką i żółtaczką twardówki (Tabela 1). Tomografia komputerowa wykazała znak „podwójnego przewodu” ze złośliwym zwężeniem przewodu trzustkowego i wspólnego przewodu żółciowego w głowie trzustki. Pacjent ostatecznie przeszedł pancreaticoduodenectomy i stwierdzono stopień 3 z 4 gruczolakoraka kanałowego o masie 3 cm obejmującej głowę trzustki i ampullę z marginesami rozciągającymi się do tkanki tłuszczowej okołonerkowej. Guz wtargnął do ściany dwunastnicy w ampulli z udziałem wielu węzłów chłonnych okołocząsteczkowych.

leczenie uzupełniające gemcytabiną w monoterapii rozpoczęto pooperacyjnie. Pacjent otrzymał 6 cykli gemcytabiny w dawce 1000 mg/m2 pc. (dni 1, 8, 15 co 28 dni), a następnie co 6 miesięcy wykonywano kontrolne badania tomograficzne klatki piersiowej, brzucha i miednicy. Markery nowotworowe nie były wykorzystywane do obserwacji, ponieważ pacjent nie był wydzielnikiem zarówno CA 19-9, jak i CEA. Dziewięć miesięcy po zakończeniu leczenia adiuwantowego pacjent skarżył się na obrzęk lewej strony szyi. Pacjent nie miał gorączki, dreszczy, nocnych potów, niedawnej niezamierzonej utraty wagi, bólu brzucha, nudności, wymiotów, żółtaczki ani zmian w nawykach jelit lub pęcherza moczowego. Początkowo uważano, że ma to zakaźną lub łagodną etiologię zapalną. Pacjent miał tomografię PET / CT, biorąc pod uwagę, że obrzęk w lewym obszarze nadobojczykowym utrzymywał się pomimo leczenia antybiotykami i trwającej obserwacji. Badanie PET / CT wykazało wychwyt w lewym regionie nadobojczykowym z SUV 2,5-2,6.

FNAC lewego węzła chłonnego nadobojczykowego o długości 1,7 cm wykazał gruczolakoraka z przerzutami zgodnego z pierwotnym rakiem trzustki. Po potwierdzeniu choroby z przerzutami pacjent rozpoczął ogólnoustrojową chemioterapię gemcytabiną w dawce 800 mg/m2 pc. w 1. i 8. dniu oraz ewerolimusem w dawce 5 mg trzy razy w tygodniu, trwającą 21 dni, w ramach badania klinicznego. Jej nadobojczykowy węzeł chłonny zmniejszył się do 1,4 cm po 6 cyklach leczenia. Obecnie pacjent otrzymał 9 cykli gemcytabiny i ewerolimusu i utrzymuje stabilną chorobę według kryteriów oceny odpowiedzi w guzach litych (RECIST). Jednak badanie PET-CT przeprowadzone po 9 cyklach gemcytabiny i ewerolimusu wykazało całkowite ustąpienie aktywności hiprometabolicznej w obrębie nadobojczykowego węzła chłonnego.

Przypadek #3

79-letni mężczyzna rasy kaukaskiej, mający w przeszłości istotne znaczenie dla raka pęcherzykowego brodawkowatego tarczycy, został poddany częściowej tyroidektomii. Cztery lata po operacji wystąpił z lewostronną nadobojczykową limfadenopatią związaną z obrzękiem szyi. FNAC lewego nadobojczykowego węzła chłonnego wykazał atypową populację komórek charakterystycznych dla, Ale niespecyficznych, raka brodawkowatego. Biorąc pod uwagę historię raka tarczycy u pacjenta, uznano, że jest to najbardziej zgodne z nawracającym rakiem brodawkowatym tarczycy. USG głowy i szyi wykazało również lewostronny lobowany, nieregularny nadobojczykowy węzeł chłonny. Pacjentowi zalecono całkowite wycięcie tarczycy z zastąpieniem tarczycy i leczeniem radioaktywnym jodem, biorąc pod uwagę możliwość nawracającego, przerzutowego raka brodawkowatego tarczycy. Dodatkowe oceny stopnia zaawansowania w przypadku domniemanego nawrotu raka tarczycy obejmowały tomografię komputerową klatki piersiowej / brzucha oraz przypadkowo zidentyfikowano masę podejrzaną o raka trzustki w ogonie trzustki. Otrzymano CA 19-9 i stwierdzono, że wynosi 1099 U/mL. Ze względu na duże prawdopodobieństwo, że masa trzustkowa stanowi oddzielną pierwotną, pacjent przeszedł subtotalną trzustkę i splenektomię. Potwierdzono, że masą jest gruczolakorak typu kanałowego o długości 3,5 cm, atakujący tkankę tłuszczową okołonerkową z inwazją naczyń limfatycznych, ujemnymi węzłami i wyraźnymi marginesami. Początkowe stadium zaawansowania raka trzustki wydawało się pT3pN0M0 z wyciętymi Stadium IIA (Tabela 1). Pacjent miał rozpocząć chemioterapię uzupełniającą gemcytabiną w monoterapii. Jednak przed rozpoczęciem leczenia adiuwantowego biopsja wycięciowa lewego węzła nadobojczykowego wykazała przerzutowego gruczolakoraka śluzowego charakterystycznego dla gruczolakoraka trzustki z przerzutami (ryc. 4). Badanie PET / CT wykazało również ogniskowe obszary zwiększonego wychwytu w lewym regionie nadobojczykowym. W tomografii komputerowej ani w tomografii PET/CT nie stwierdzono innych miejsc występowania przerzutów.

pancreas-hematoxylin-eosin-stain

Rysunek 4. Mikrofotograf lewego nadobojczykowego węzła chłonnego pacjenta # 3 . Gruczoły złośliwe (powiększone w wstawce 200x) są obecne w tkance limfoidalnej z pigmentem antracotycznym (powiększenie 50x; plama eozynowa hematoksyliny &).

po stwierdzeniu, że pacjent rzeczywiście miał przerzutowego raka trzustki, pacjent został rozpoczęty ogólnoustrojową chemioterapią gemcytabiną w dawce 1000 mg/m2 pc.IV. we wlewie dożylnym w dniach 1,8,15 oraz badanym prolekiem alkilującym aktywowanym hipoksją TH-302 340 mg/m2 pc.IV. w dniach 1, 8, 15 z cyklami powtarzanymi co 28 dni. Badanie MRI twarzy i szyi przeprowadzone po 2 cyklach chemioterapii ogólnoustrojowej wykazało całkowitą odpowiedź na kryteria RECIST z całkowitym ustąpieniem lewej nadobojczykowej adenopatii limfatycznej. Badanie PET / CT wykazało również poprawę aktywności FDG w lewym regionie nadobojczykowym z SUV 3,2 do 1,8. Jego CA 19-9 znormalizowała się do 20 U / mL.

obecnie pacjent pozostaje na terapii po 8 cyklach z utrzymaniem pełnej odpowiedzi na leczenie.

dyskusja

wiadomo, że rak trzustki ma przerzuty zarówno do lokalnych, jak i odległych węzłów chłonnych. Dokładne mechanizmy takiego rozprzestrzeniania się nie zostały wyjaśnione. Mogą one obejmować przenikanie, embolizacji i wstecznego rozprzestrzeniania się w układzie limfatycznym . Częstość występowania przerzutów nadobojczykowych wtórnych do gruczolakoraka trzustki nie jest znana. Łącznie w literaturze opisano sześć przypadków przerzutów nadobojczykowych, a nasz raport dodaje trzy dodatkowe przypadki (Tabela 2). Na podstawie naszych doświadczeń 155 pacjentów z gruczolakorakiem trzustki leczonych w Mayo Clinic w Arizonie od lutego 2008 do maja 2010, częstość występowania można oszacować na 1,9%. Jest to zgodne z wcześniejszą literaturą. Badania PET lub PET/CT nie były rutynowo stosowane w inscenizacji gruczolakoraka trzustki. Standardowe tomografia komputerowa klatki piersiowej i brzucha może nie obrazować całej szyi nadobojczykowej lub szyjki macicy. Ponadto, nie powiększone powiększenie węzłów chłonnych w okolicy głowy i szyi u pacjenta z rakiem trzustki nie wymagałoby rutynowo dalszej oceny za pomocą biopsji i innych badań diagnostycznych. Dlatego wykrywanie i zgłaszanie przerzutów nadobojczykowych w gruczolakoraku trzustki jest bardzo niskie. Przerzuty nadobojczykowe do węzłów chłonnych w raku trzustki mogą być objawowe lub bezobjawowe. Dwa z trzech przypadków opisanych w niniejszym raporcie przedstawiono obrzęk szyi. Jednak takie odległe zajęcie węzłów chłonnych w gruczolakoraku trzustki może pozostać niezauważone w przypadku braku objawów i odpowiednich metod obrazowania.

rola PET / CT w stadium zaawansowania raka trzustki nie została jeszcze jasno określona. Donoszono, że PET/CT może służyć jako uzupełnienie standardowego obrazowania poprzez zwiększenie wykrywalności utajonych przerzutów . Czułość badań PET/CT w wykrywaniu raka trzustki wynosi 89% . Jednak wykorzystanie tomografii PET / CT w raku trzustki do rutynowej inscenizacji i nadzoru jest nadal kontrowersyjne i nie jest standardową praktyką.

we wszystkich trzech przypadkach opisanych w tym artykule, badanie PET/CT wykazało zajęcie węzłów chłonnych nadobojczykowych, które nie zostało zidentyfikowane na podstawie standardowego protokołu obrazowania, TK klatki piersiowej i brzucha, w kierunku raka trzustki. Warto zauważyć, że skany CT, które są de facto modalnością obrazowania nadzoru, nie wykryły przerzutów we wszystkich trzech przypadkach (ryc. 1). Oczywiście wynikało to głównie z faktu, że tomografia komputerowa szyi nie będzie częścią rutynowego algorytmu nadzoru u pacjentów z rakiem trzustki.

poprzednie badania wykazały również, że wykrywanie przerzutów odległych metodą PET/CT zmieniło sposób podejmowania decyzji dotyczących ogólnego planu leczenia pacjentów z rakiem trzustki . Podobnie, postępowanie wszystkich trzech naszych pacjentów zostało zmienione z powodu wykrycia zajęcia węzłów chłonnych nadobojczykowych z rakiem trzustki. Co ciekawe, u wszystkich trzech pacjentów stwierdzono lewostronne zajęcie węzłów chłonnych. W połączeniu z dwoma innymi przypadkami, w których opisana została strona zaangażowania, wszystkie przypadki mają zaangażowanie lewostronne. Lewostronne węzły nadobojczykowe, zwane również węzłami Virchowa, stanowią dobrze scharakteryzowane miejsce zaangażowania przerzutów, szczególnie w przypadku nowotworów przewodu pokarmowego. Ewentualny drenaż płynu limfatycznego do przewodu piersiowego i jego lewostronne położenie anatomiczne jest postulowaną przyczyną skłonności do faworyzowania lewej strony. W szczególności, wszystkie trzy nasze przypadki miały wyizolowane przerzuty nadobojczykowe do węzłów chłonnych bez rozprzestrzeniania się do zwykłych miejsc przerzutów w raku trzustki, takich jak wątroba i płuca.

podsumowując, nadobojczykowe węzły chłonne stanowią niezbyt częste, ale klinicznie istotne miejsce przerzutów w gruczolakoraku trzustki. PET / CT może dostarczyć cennych informacji w wykrywaniu i obserwacji tych pacjentów. U pacjentów z rakiem trzustki należy go traktować jako dodatkowy sposób obrazowania. Jednak biorąc pod uwagę wyższy koszt PET w porównaniu do konwencjonalnych skanów CT w tym czasie, analiza kosztów i korzyści powinny być przeprowadzone, zanim te ustalenia mogą mieć szerszą użyteczność poza ośrodkami, w których te metody obrazowania są w rutynowym użyciu. Wyszczególnienie korzyści ekonomicznych poprzez unikanie leczenia dla terapii lokalnych, takich jak chirurgia i promieniowanie, których można uniknąć poprzez zastosowanie tomografii PET/CT w wykrywaniu przerzutów odległych byłoby kluczowe w kontekście takiej analizy kosztów i korzyści, ponieważ oszczędności wynikające z unikania tych procedur musiałyby zrekompensować fakt, że tylko u jednego na 50 pacjentów (około 2%) wykryto przerzuty nadobojczykowe za pomocą tomografii PET/CT. Zmniejszające się koszty tomografii PET / CT, ponieważ są one coraz szersze, przynoszą również bardziej korzystne koszty, aby zyskać przewagę w czasie i powinny być uwzględnione w każdej dyskusji na temat korzyści kosztowych. Wykrywanie odległych przerzutów tego rodzaju może drastycznie zmienić rokowanie i przebieg leczenia. W związku z tym ocena nieprawidłowości stwierdzonych w odległych węzłach chłonnych na obrazie PET/CT i innych sposobach obrazowania oraz wszelkich objawowych odległych węzłów chłonnych, zwłaszcza w lewym węźle nadobojczykowym, powinna obejmować nawracającego/przerzutowego raka trzustki w diagnostyce różnicowej.

konflikt interesów

autorzy nie mają potencjalnego konfliktu interesów

  1. Fultz PJ, Harrow AR, Elvey SP, Feins Rh, Strang JG, Wandtke JC, et al. Biopsja sterowana sonograficznie węzłów chłonnych nadobojczykowych: prosta alternatywa dla biopsji płuc i innych bardziej inwazyjnych procedur. AJR Am J Roentgenology 2003; 180: 1403-9.
  2. Borad MJ, Saadati H, Lakshmipathy A, Campbell E, Hopper P, Jameson G, et al. Przerzuty szkieletowe w raku trzustki: retrospektywne badanie i przegląd literatury. Yale J Biol Med 2009; 82: 1-6.
  3. Otegbayo ja, Oluswasola OA, Akere a, Jakubu a, Daramola oo, Ogun go. West Afr J Med 2005; 24:180.
  4. Takamori N, Kanemitsu K, Tsuji T, Kusano s, Chikamoto a, Okuma T i in. metastatic gastric guz secondary to pancreatic adenocarcinoma. J Gastroenterol 2005; 40: 209-12.
  5. Turiaf J, Battesti JP, Basset F, Degos JD. Przerzutowe zapalenie opłucnej w raku trzustki z obecnością znacznych ilości amylazy w wysięku opłucnowym i dużym paraneoplastycznym obwodowym zespołem neurologicznym. Ann Med Interne (Paris) 1969; 120: 449-58.
  6. Crescentini F, Deutsch F, Sobrado CW, Araújo S. Umbilical mass as the sole presenting symptom of pancreatic cancer: a case report. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2004; 59: 198-202.
  7. Martino L, Martino F, Coluccio a, Mangiarini MG, Chioda C. przerzuty nerkowe z gruczolakoraka trzustki. Arch Ital Urol Androl 2004; 76: 37-9.
  8. Filik L, Ozdal-Kuran S, Cicek B, Zengin N, Ozyilkan O, Sahin B. przerzuty wyrostka robaczkowego z gruczolakoraka trzustki. Int J. 2003; 34: 55-8.
  9. Bandyopadhyay D, Kapadia CR, Da Costa PE. Rak trzustki: opis dwóch przypadków z nietypowymi przerzutami. Indian J. 2005; 24: 75-6.
  10. Merseburger AS, Muller CC, MERSEBURGERSCHONBORN CT, Ostertag H, Kuczyk MA. Rzadki przypadek wyizolowanych przerzutów gruczołu krokowego z pierwotnego raka trzustki. Urolog A 2005; 44:527-9.
  11. Wafflart E, Gibaud H, Lerat F, de Kersaint-Gilly a, Leborgne J. przerzuty mięśniowe raka trzustki. J Chir (Paris) 1996; 133: 167-70.
  12. Robinson BW, Lewis RR. Przerzuty mięśnia sercowego z raka trzustki w postaci ostrego zawału mięśnia sercowego. J R Soc Med 1982; 75: 560-2.
  13. Farma JM, Santillan AA, Melis m, Walters J, Belinc D, Chen DT, et al. Tomografia zespolona PET/CT zwiększa stopień zaawansowania TK u pacjentów z nowotworami trzustki. Ann Surgol 2008; 15:2465-71.
  14. Nishiyama Y, Yamamoto Y, Yokoe K, Monden T, Sasakawa Y, Tsutsui K, et al. Wkład całego ciała FDG-PET w wykrywanie przerzutów odległych w raku trzustki. Ann Nucl Med 2005; 19: 491-7.
  15. Matsuda m, Watanabe G, Hashimoto M. przypadek chemioterapii ratunkowej z użyciem chlorowodorku gemcytabiny i nedaplatyny w leczeniu opornego na gemcytabinę raka trzustki. GanTo Kagaku Ryoho 2008; 35: 137-9.
  16. Park SS, Lee kt, Lee Kh, Lee JK, Kim SH, Choi jy i in. Przydatność diagnostyczna PET / CT w leczeniu nowotworów trzustki. Korean J. 2009; 54: 235-42.
  17. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual, 6th Edition. Nowy Jork, NY, USA: Springer, 2002.
  18. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford R, et al. New response evaluation criteria in lit tumours: RECIST RECIST guideline (version 1.1). Eur J Rak 2009; 45: 228-47.
  19. Horino K, Hiraoka T, Kanemitsu K, Tsuji T, Inoue K, Tanabe D, et al. Przerzuty podskórne po resekcji leczniczej raka trzustki: opis przypadku i przegląd literatury. Pancreas 1999; 19: 406-8.
  20. Heinrich s, Goerres GW, Schäfer M, Sagmeister m, Bauerfeind P, Pestalozzi BC, et al. Pozytonowa tomografia emisyjna / tomografia komputerowa wpływa na zarządzanie resekcyjnym rakiem trzustki i jego opłacalność. Ann Surg 2005; 242: 235-43.

Leave A Comment